使用日期、时段

年  月  日 时  分 —  月  日  时  分

使用类别

□会议 □团体辅导 □培训 □上课

申请使用事由

申请使用安全责任

（由教职工担任并签名）

安全责任人1（消防、秩序）

联系电话

安全责任人2（设备、卫生）

联系电话

设备使用情况

1.一体机

①

是否需要一体机

□需要         □不需要

申请使用单位/部门负责人意见

签  字：

单位签章                    年   月   日

管理单位审批意见

签  字：

单位签章                   年   月   日